Terapia cognitiva

Principio 1. La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos.

·         El terapeuta intenta conceptualizar las dificultades en marcos de tres tiempos. Desde el comienzo, identifica su pensamiento presente. Estos comportamientos problemáticos surgen del pensamiento disfuncional, y a la vez lo refuerzan.

·         En segundo término, el terapeuta determina los factores desencadenantes que influyeron sobre las percepciones al comienzo de la depresión.

·         En tercer lugar el terapeuta formula hipótesis acerca de situaciones clave en el desarrollo del sujeto y modelos persistentes de interpretación de esas situaciones que pueden haberla predispuesto a la depresión. 

El terapeuta basas sus formulaciones en los datos que el paciente le provee en la primera entrevista y va profundizando el marco teórico a medida que ella le aporta más datos a lo largo de la terapia. Durante toda la terapia, ella aprende a identificar aquellos pensamientos asociados con los sentimientos que la perturban y a evaluar y formular respuestas más adaptadas a su pensamiento. De este modo, logra sentirse mejor y muchas veces consigue también comportarse de una manera más funcional.

Principio 2. La terapia cognitiva requiere de una solida alianza terapéutica. Los ingredientes básicos de la actividad: calidez, empatía, interés, preocupación genuina y competencia.

Principio 3. La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa. El terapeuta alienta al paciente a considerar la terapia como un trabajo en equipo.

Al comienzo el terapeuta es más activo respecto de las sugerencias sobre la dirección que debe tomar la terapia y en la confección de la síntesis del trabajo efectuado en cada encuentro.  A medida que el paciente va saliendo de la depresión y se va instruyendo en la terapia, e terapeuta lo alienta para que sea cada vez más activo en las sesiones.

Principio 4. La terapia cognitiva está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. El terapeuta pide al paciente en la primera sesión que enumere sus problemas y que fije objetivos específicos. Con ayuda se establecen objetivos en términos de comportamiento. El terapeuta ayuda a evaluar los pensamientos que interfieren con sus objetivos y a tomar medidas al respecto. El primer término, el profesional la ayuda a evaluar la validez de esos pensamientos mediante un examen de la evidencia. Una vez que ella reconoce y corrige la distorsión de su pensamiento, pude valerse de estrategias de resolución de problemas para mejorar sus relaciones. El terapeuta debe conceptualizar las dificultades de cada paciente evaluar cual es el nivel de intervención.

Principio 5. La terapia cognitiva principalmente destaca el presente. El tratamiento la mayor parte de los pacientes implica poner un énfasis en los problemas actuales y en las situaciones especificas que alteran al paciente.  La resolución o el abordaje más realista de las situaciones perturbadoras muchas veces llevan al alivio de los síntomas. El terapeuta cognitivo, por lo tanto, suele comenzar la terapia con un examen del aquí y ahora, independientemente de cuál sea el diagnostico. La atención puede centrarse en tres circunstancias:

·         Cuando el paciente expresa una fuerte predilección por hacerlo.

·         Cuando el trabajo centrado en el presente produce pasos o ningún cambio desde lo cognitivo, conductual y emocional.

·         Cuando el terapeuta considera que es importante comprender como y cuando se forjaron ciertas ideas disfuncionales que afectan al paciente en la actualidad.

Principio 6. La terapia cognitiva es educativa; tiene como objeto enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención de las recaídas. En cada sesión, alienta al paciente a que registre por escrito las ideas importantes que ha aprendido, para que se pueda sacar provecho de su nueva comprensión de las cosas en las semanas que siguen y aun después de finalizada la terapia.

Principio 7. La terapia cognitiva tiende a ser limitada en el tiempo. La mayor parte de los pacientes con depresión y angustia se tratan durante un periodo que va de cuatro a catorce sesiones. Hay pacientes que no hacen suficientes progresos en pocos meses. Algunos necesitan tratamientos de uno o dos años para poder modificar creencias disfuncionales muy rígidas y modelos de comportamiento que contribuyen a su malestar crónico.

Principio 8. Las sesiones de terapia cognitiva son estructuradas. No importa cuál sea el diagnostico o la etapa del tratamiento, el terapeuta cognitivo tiende a armar una estructura establecida para cada sesión.  Al seguir un formato fijo, la terapia resulta mejor comprendida tanto por la paciente como por el terapeuta. Además, aumenta la posibilidad de que una vez terminado el tratamiento, pueda aplicar el auto terapia.

Principio 9. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. El terapeuta se cale de un amable cuestionamiento socrático, que ayuda a que el paciente perciba que él está verdaderamente interesado en el empirismo colaborativo, es decir, que la ayuda a determinar la precisión y l la utilidad de sus ideas. Es otras sesiones, utilizan el descubrimiento guiado, un proceso en el cual sigue interrogando  a el paciente acerca del significado de sus pensamientos, para develar creencias subyacentes que ella tiene respecto a si misma, del mundo y de los demás.

Principio 10. La terapia cognitiva se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta. Si bien estrategias cognitivas, tales como el cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado sin muy importantes en esta terapia, también se utilizan, dentro de un marco cognitivo, técnicas que provienen de otras orientaciones terapéuticas. El terapeuta establece las técnicas según el planteamiento de cada caso y los objetivos que establece para cada sesión.

Conceptualización cognitiva

La conceptualización cognitiva provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente. Al iniciar el abordaje de un caso, el terapeuta se plantea las siguientes preguntas:

-¿Cuál es el diagnostico (Dx) del paciente?

¿Cuáles son sus problemas actuales, como se desarrollaron y como persisten en este momento?

¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? ¿Qué reacciones se asocian con estos pensamientos?

El terapeuta establece, entonces, una hipótesis acerca del modo como el paciente llego a desarrollar su trastorno psicológico particular. Desde el primer contacto, el terapeuta comienza a construir una conceptualización cognitiva del paciente y la sigue profundizando hasta la última sesión.

El modelo cognitivo

La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas interpretan esas situaciones.

Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una situación. No es la situación misma la que determina en forma directa lo que sienten. La respuesta emocional está condicionada por la percepción de la situación. El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente.

Si usted identifica sus pensamientos automáticos, probablemente podrá evaluar, al menos hasta cierto punto, la validez de ellos. Si se da cuenta de que hacia una interpretación errónea y logra corregirla, seguramente descubrirá que su estado de ánimo mejora. En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las emociones suelen modificarse.

Las creencias

A partir de su infancia, las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el mundo.

Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es así como las cosas “son”. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.

Actitudes, reglas y presunciones

Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, que consisten en actitudes reglas y presunciones. Estas creencias influyen en la forma de ver una situación, y esa visión a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta. 

El terapeuta enseña al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego, el tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. Aquellas creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y, más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus percepciones de los hechos. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las posibilidades de recaídas en el futuro.

Relación entre la conducta y los pensamientos  automáticos

Creencia central

Los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo llevan a respuestas fisiológicas. Para el terapeuta es sumamente importante conceptualizar en términos cognitivos las dificultades del paciente, con objeto de determinar los pasos por seguir en la terapia: cuando trabajar sobre un objetivo especifico, un pensamiento, una creencia o u comportamiento, que técnicas seleccionar y como mejorar la relación terapéutica.

La conceptualización comienza durante el primero contacto con el paciente y se va profundizando en cada nuevo encuentro. El terapeuta se plantea una hipótesis respecto del paciente, basándose en los datos que el aporta.

La estructura de la primera sesión de la primera terapia

Un objetivo importante para el terapeuta cognitivo es lograr que el proceso de la terapia sea comprensible tanto para él como para el paciente, el uso de un formato estándar facilita estos objetivos. Muchos terapeutas, que al comienzo se sienten incómodos en una sesión estrictamente estructurada, más tarde advierten que ese proceso se convierte gradualmente en una segunda naturaleza, en especial por los resultados que consiguen.

Los elementos básicos de una sesión de terapia cognitiva son una breve actualización, una conexión con la sesión anterior, la formulación de un plan, la revisión de las tareas para el hogar, el abordaje de uno o varios problemas, una síntesis.

Objetivos y estructura de la sesión inicial

Antes de la primera sesión, el terapeuta revisa los resultados de la evaluación que hizo del paciente durante la admisión.

Ø  Objetivos del terapeuta inicial:

§  Crear confianza y rapport

§  Iniciar al paciente en la terapia cognitiva

§  Instruir al paciente respecto de su trastorno, del modelo cognitivo y del proceso de la terapia

§  Normalizar las dificultades del paciente e inculcarle esperanza

§  Averiguar las expectativas respecto de la terapia

§  Recabar información adicional acerca de las dificultades del paciente

§  Utilizar esta información para desarrollar una lista de objetivos.

Ø  Estructura recomendable para la primera sesión:

§  Establecer un plan (y explicitar las razones para hacerlo).

§  Controlar el estado de ánimo, utilizando puntajes objetivos.

§  Revisar el problema que se presenta y efectuar una actualización del estado en que se encuentra (desde la evaluación).

§  Identificar problemas y establecer objetivos.

§  Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo

§  Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia

§  Instruir al paciente respecto de su trastorno

§  Fijar tareas para el hogar

§  Hacer una síntesis

§  Lograr retroalimentación por parte del paciente

Establecer un plan

Lo ideal es que se establezca en forma rápida y precisa. La explicación del funcionamiento hace más comprensible el proceso de la terapia para el paciente y lo insta a atener una participación activa de una manera estructurada y productiva.

La mayor parte de los pacientes aprende con facilidad a colaborar con un plan.

Control del estado de ánimo

Una vez establecido el plan para la primera sesión, el terapeuta realiza un brece control del estado de ánimo. Además del informe subjetivo de la semana, se pueden utilizar algunos cuestionarios objetivos, tales como el Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Ansiedad de Beck y la Escala de Desesperanza de Beck.

Si no se dispone de pruebas objetivas, el terapeuta puede dedicar algún tiempo de la primera sesiona enseñar al paciente a proporcionar un puntaje de su estado de ánimo en una escala del 1 al 100.

Revisión de la presentación, identificación de problemas y establecimiento de objetivos

El terapeuta revisa brevemente el problema del paciente. Le solicita que lo ponga al día y luego, centra su atención en los problemas específicos que lo aquejan. Como consecuencia lógica, la ayuda a convertir estos problemas en objetivos de trabajo de la terapia. El terapeuta también guía al paciente para que especifique un objetivo global en términos de comportamiento. Finalmente, antes de seguir adelante, resume lo que han conversado.

Instruir al paciente cerca del modelo cognitivo

Uno de los principales objetivos de la terapia es enseñar al paciente a convertirse en su propio terapeuta cognitivo. El terapeuta averigua lo que el paciente ya sabe acerca de este tipo de terapia. El terapeuta explica, ilustra y registra el modelo cognitivo empleando ejemplos de la propia paciente. Trata de limitar sus explicaciones a un par de oraciones por vez y le pide a la paciente que exponga son sus propias palabras lo que él ha dicho, para controlar su comprensión.

El terapeuta indaga acerca de los pensamientos automáticos que se producen en forma de imágenes visuales. Los pacientes suelen tener más dificultades para identificar esta clase de pensamientos visuales y muchas veces no son capaces de dar ejemplos.

El terapeuta instruye a la paciente para que advierta que los pensamientos automáticos pueden aparecer en diferentes formas y hasta en diferentes modalidades, aumentando la probabilidad de que tome conciencia más rápidamente de sus pensamientos automáticos, en cualquier forma que aparezcan.

Las expectativas acerca de la terapia

Es bueno que en la primera sesión el terapeuta brinde al paciente una idea general del tiempo que deberán estar en terapia. La mayoría de los pacientes progresa satisfactoriamente con una sesión semanal, excepto los que están muy deprimidos o angustiados. Hacia el final de la terapia, las sesiones se pueden espaciar gradualmente, para dar a los pacientes más oportunidades de resolver problemas.

Instruir al paciente de su trastorno

La mayoría de los pacientes quieren conocer su diagnostico general, asegurarse que no están locos, saber que su terapeuta ha ayudado antes a otros pacientes semejantes a ellos y que no los considera extraños. Es preferible decir algo más general y sin muchos términos técnicos.

Fin de la sesión y asignación de tareas para el hogar

El terapeuta busca asegurarse de que las tareas para el hogar resulten exitosas. Si siente que es posible que el paciente no realice alguna parte de las tareas, ofrece eliminarla.

El paciente y el terapeuta también pueden realizar un ejercicio de “tormenta de ideas” para encontrar un término más aceptable, tal como actividades de “autoayuda”.

El objetivo es llevar al paciente a retomar actividades en las que antes había alcanzado logros o placer.

Retroalimentación

El elemento final de cada sesión de terapia es la retroalimentación. Pedirles retroalimentación fortalece  el rapport, ya que, con esa acción demuestran interés por lo que el paciente siente.

Preguntarle al paciente si alguna cosa lo hizo sentirse incomodo es una manera de permitirle expresar y controlar sus conclusiones. Aquí el terapeuta se da cuenta de que es necesario fortalece la alianza terapéutica.

La flexibilidad del terapeuta con las tareas de ayuda al paciente a examinar nuevamente sus percepciones erróneas respecto de la terapia cognitiva.

Segunda sesión y siguientes: estructura y formato

En la segunda sesión se utiliza un formato que luego se repite en todas las sesiones siguientes.

El plan típico para aplicar desde la segunda sesión en adelante, es el que describimos a continuación:

1.     Breve actualización y control del estado de ánimo /y de las medicaciones, alcohol y/o uso de drogas, si es necesario).

2.     Revisión de la sesión anterior

3.     Planificación

4.     Revisión de  la tarea para el hogar

5.     Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas.

6.     Resumen final y retroalimentación.

*Se sugiere al terapeuta principiante, que se ciña lo más posible a la estructura de sesión mencionada.

Objetivos

·         Ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse

·         Comenzar a resolver problemas y reforzar el modelo cognitivo

·         Identificación de pensamientos automáticos

También continúa instruyendo a paciente respecto de la terapia cognitiva para que se ajuste a la estructura de la sesión, al trabajo conjunto, la retroalimentación al terapeuta y la consideración de sus experiencias pasadas y presentes a la luz del modelo cognitivo.

La preocupación fundamental es el fortalecimiento de la alianza terapéutica y el alivio de los síntomas.

Breve actualización y control del estado de ánimo (y la medicación).

El control del estado de ánimo suele ser breve y se lo puede combinar con una reseña de la semana. El terapeuta solicita una descripción subjetiva por parte del paciente y al controla con los puntajes de las pruebas objetivas. Si existe una discrepancia entre los resultados de las pruebas y el relato, interroga al paciente. También efectúa una rápida comparación entre los puntajes objetivos de las semanas precedentes y los de ese momento.

El breve control sobre los estados de ánimo y el examen de lo ocurrido en la semana proveen al terapeuta de diversas oportunidades. Puede demostrar su preocupación por lo que el paciente ha estado sintiendo durante la última semana y, juntos, controlan el progreso alcanzado durante la terapia. El terapeuta puede reconocer (y reforzar o modificar) las explicaciones del paciente para su mejoría o su falta de mejoría. También puede reforzar el modelo cognitivo, es decir, consolidar la noción de la influencia de los pensamientos sobre el estado de ánimo.

Si el paciente está tomando medicación por sus dificultades psicológicas,  el terapeuta controla brevemente el cumplimiento, los problemas, los efectos colaterales y otras cuestiones. Si el terapeuta no es el médico que efectúa las prescripciones, luego de pedir autorización al paciente, establece contacto periódicos con el profesional, para intercambiar información y sugerencias.

Puente desde la sesión anterior

El propósito de este breve ítem es controlar cual fue la percepción y comprensión del paciente acerca de la sesión anterior. Al saber que se le preguntara al respecto, el paciente se motiva para la siguiente sesión pensando en lo trabajado en la anterior. Si no logra recordar sus reacciones o los puntos más importantes de la sesión previa, el terapeuta y el paciente apelan a técnicas de resolución de problemas para que pueda recordar mejor lo trabajado en la sesión actual. El terapeuta puede sugerir el uso de un “Formulario Puente entre Sesiones”, que deberá ser completado para la siguiente sesión, mentalmente o por escrito.

FORMULARIO PUENTE ENTRE SESIONES 1.       ¿Qué punto importante tratamos en la sesión anterior? ¿Qué aprendió usted? (1-3 oraciones) 2.       ¿Hubo algo que le molestara en la sesión anterior? ¿Hay algo que le cueste manifestar? 3.       ¿Cuándo transcurrió la semana? ¿Cómo ha sido su estado de ánimo, comparándolo con el de otras semanas? (1-3 oraciones) 4.       ¿Sucedió esta semana algo que merezca la pena de ser discutido? (1-3 oraciones) 5.       ¿Qué problemas desea incluir en el plan? (1-3 oraciones) 6.       ¿Qué tareas hizo/no hizo? ¿Qué aprendió?

 

Establecer el plan

Generalmente el terapeuta asume la mayor responsabilidad en el planeamiento de las primeras sesiones y luego, en forma gradual, transfiere la responsabilidad al paciente. Es importante que el paciente aprenda las habilidades necesarias para armar su plan, de modo que pueda seguir valiéndose de ellas una vez finalizada la terapia.

A menudo los pacientes necesitan, al comienzo, que se lo incentive para que sugieran temas para el plan. En ocasiones no reconocen con exactitud qué cosa los han estado perturbando o no están seguros de cuáles son los temas adecuados. El terapeuta lo instruye para que planteen problemas que requieran alguna clase de ayuda para alcanzar la solución,

El terapeuta suele tratar de evitar que el paciente  se adentre en temas periféricos que no estaban incluidos en el plan y que no resulten prometedores para el avance en la sesión.

Revisión de las tareas del hogar

Diversos estudios sugieren que los pacientes que hacen regularmente sus tareas para el hogar mejoran más que aquellos que no lo hacen. Efectuar una revisión de las tareas para el hogar en casa sesión refuerza el comportamiento y pone de manifestó el valor de las efectuadas en la semana. Si las tareas no se controlan en las sesiones, el paciente comienza a creer que no son importantes, y el cumplimiento desciende significativamente.

Tratamiento de los problemas establecidos n el plan, asignación de nuevas tareas y resúmenes periódicos

En la mayoría de los casos el terapeuta pregunta al paciente con cuál de los temas del plan desea comenzar. De esta manera otorga al paciente la posibilidad de ser más activo y asertivo y le permite tomar más responsabilidades. En algunas ocasiones, el terapeuta asume la iniciativa de seleccionar algún punto particular del temario para comenzar, especialmente cuando considera que esta elección llevara a un mejor avance de la sesión.

o   Ítem No. 1 del plan

En esta primera parte, el terapeuta busca tener un panorama del problema. Sutilmente da a la paciente el modelo de cómo expresar el problema en una síntesis. Luego tratara de identificar los pensamientos automáticos del paciente, llevándolo a recordar una situación específica.

o   Ítem No.2 del plan

El paciente proporciona al paciente alguna información acerca del proceso de mejoría. Como acaba de finalizar con una parte de la sesión, primero efectúa una síntesis.

-          Síntesis periódicas

A lo largo de la sesión, el terapeuta realiza dos clases de resúmenes. La primera es una síntesis breve, que se lleva a cabo una vez completada a sesión, para que tanto el paciente como el terapeuta tengan una clara comprensión de lo que han logrado y de lo que harán a continuación.

Otro tipo de síntesis es la que se realiza sobre los contenidos que el paciente expone. En este caso, el terapeuta resume brevemente los aspectos centrales de las afirmaciones de paciente, tratando de usar sus mismas palabras.

Resumen final y retroalimentación

El terapeuta se abstiene de activar pensamientos negativos y perturbaciones en el paciente. En este caso, el objetivo es aclarar al paciente los puntos principales tratados durante la sesión de una manera sencilla.

Cuando el terapeuta siente que el paciente no ha expresado completamente lo que sintió durante la sesión, o si cree que el paciente se va sin una reflexión apropiada sobre lo que ha aprendido, puede pedirle que complete un informe de terapia, ya sea mentalmente o escrito.

Tercera sesión y posteriores

Las sesiones posteriores mantienen la misma  estructura que la segunda sesión. El contenido varía según los problemas y objetivos del paciente y os propósitos del terapeuta.

El terapeuta al comienzo se hace cargo de gran parte de las sugerencias para el plan de cada sesión, ayudando al paciente a identificar y modificar los pensamientos automáticos, diseñando las tareas que se asignan y resumiendo la sesión. A medida que la terapia progresa, se produce una gradual transferencia de las responsabilidades al paciente.

También, gradualmente, se va pasando el énfasis inicial sobre los pensamientos automáticos a un trabajo tanto sobre estos pensamientos como sobre las creencias subyacentes. Se va poniendo énfasis en los cambios de comportamiento.

El terapeuta escribe en la hoja de notas los temas que se ha planificado antes de cada sesión, pero está preparado para eliminar ítems si es necesario. Mientras el paciente le informa acerca su estado de ánimo, revisa lo ocurrido n la semana y especifica los temas por tratar, el terapeuta piensa el objetivo o los objetivos de la sesión.

El terapeuta toma notas de la sesión con el objeto de profundizar la conceptualización, mantenerse al tanto de lo que se trabaja y planificar futuras sesiones. También conserva copia de las notas que toma el paciente. Resulta útil que las notas del  terapeuta contengan los temas que se han trabajado, los pensamientos y creencias y la fuerza de la creencia inicial de ellos, como así también de las intervenciones practicadas en la sesión, el éxito relativo de estas, los nuevos pensamientos y creencias que se han estructurado y el grado de creencia de ellas. Se deben consignar además las tareas para el hogar asignadas y los temas planificados para futuras sesiones. Hasta los terapeutas experimentados tienen dificultades para recordar todos estos datos si no cuentan con notas escritas.

Problemas en la estructuración de las sesiones de terapia

Cuando el terapeuta toma conciencia del problema, lo primero que hace es especificarlo y luego esboza una teoría  acerca de su causa. Finalmente, diseña una solución que no perjudique la alianza terapéutica.

Con frecuencia, el problema aparece porque el terapeuta o ha instruido al paciente adecuadamente.

El terapeuta debe comprender que un paciente que acaba de ponerse en contacto con la terapia cognitiva no sabe de antemano que aquel desearía que le informe acerca de los acontecimientos de la semana, describa su estado de ánimo y determine sintéticamente un plan. Tampoco sabe que debe resumir la sesión,  dar retroalimentación al terapeuta, recordar el contenido de la sesión y realizar diariamente tareas para el hogar.

Otro tipo de dificultad se refiere a la renuencia del paciente para adaptarse  a la estructura prescrita a causa de las percepciones y creencias disfuncionales acerca de si misma, el terapeuta y/o la terapia.

También puede haber dificultades para mantener la estructura de la sesión cuando el terapeuta la ha impuesto de una manera demasiado controladora o demandante.

Breve actualización

El paciente comienza la sesión con un relato demasiado detallado o caótico. El paciente decide seguir haciéndolo aun con la explicación del terapeuta del problema que genera.

Al expresar interés y el deseo de llegar a un acuerdo, l terapeuta muchas veces modifica la percepción (adecuada o no) del paciente, que se siente demasiado controlado.

Control del estado de ánimo

El paciente no logra llenar bien los formularios, le desagradan, o tiene dificultades para expresar subjetivamente su estado de ánimo general durante la semana.

Si el paciente se siente molesto cuando se le pide que complete formularios el terapeuta puede indagar acerca de sus pensamientos automáticos.

El paciente exagera el tiempo que le insume esta tarea, hasta que el terapeuta le ayuda a ver los breves que son los formularios.

El terapeuta considera que intenta persuadir al paciente para que complete los formularios podría afectar negativamente la alianza terapéutica.

El problema es diferente cuando el paciente encuentra dificultades para expresar su estado de ánimo, ya sea porque no logra hacerlo de una manera, tiene problemas para darle nombres a sus estados de ánimo.

Puente desde la sesión anterior

Dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesión o por su reticencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeuta. Una solución es pedir al paciente que contemple un Formulario Puente entre Sesiones antes de casa sesión.

Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesión anterior, se pueden adoptar distintas soluciones. El terapeuta puede trabajar sobre el significado que tiene ara el paciente la expresión de sentimientos negativos.

Establecer un plan

La falta de colaboración del paciente en el armado del plan, las divagaciones que pueden aparecer, o la actitud negativa, en las conversaciones para fijar temas.

Si en la semana siguiente sucede lo mismo, el terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automáticos y lo acerca del significado de este pedido.

Los pacientes que en lugar de limitarse a nombrar un tema en el momento de armado de plan, comienzan a dar una explicación detallada,  habitualmente solo necesitan más instrucciones,

El paciente no tiene expectativas respecto del planteamiento de sus problemas. Reconocer la falta de esperanzas de la paciente y la incapacidad del terapeuta para garantizar el éxito lleva a la paciente a aceptar un trabajo de resolución de problemas por unos minutos.

Revisión de la tarea para el hogar

Un problema típico es que el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizo durante la semana.

Abordaje de los ítems del plan

Falta de esperanza, conversaciones tangenciales o dispersas, un manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad para realizar intervenciones terapéuticas.

Asignar nuevas tareas

1.      El terapeuta sugiere una trae demasiado difícil o no relacionada con las preocupaciones del paciente.

2.      No le da una explicación adecuada.

3.      Olvida revisar las tareas asignadas en sesiones anteriores.

4.      No enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignación específica e particular.

5.      No enseña específicamente a realizar la tarea

6.      No inicia la tarea ni realiza ensayos de la misma

7.      No hace que el paciente anota lo que se le asigna.

8.      Fija unilateralmente una tea que el paciente no desea realizar.

Retroalimentación

El paciente está molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su malestar.

Identificación de los pensamientos automáticos

El modelo cognitivo sostiene que la interpretación de una situación, a menudo expresada en forma de pensamientos automáticos, influyen sobre las emociones, el comportamiento y la respuesta fisiológica subsiguiente.

Las personas con trastornos psicológicos, no obstante, a menudo perciben mal situaciones nutras o hasta positivas y deforman sus pensamientos automáticos.

Características de los pensamientos automáticos

Los pensamientos automáticos constituyen un fijo de pensamiento mas manifiesto. Si somos conscientes de nuestros pensamientos y no padecemos un trastorno psicológico, automáticamente podemos controlar su grado de realidad.

Las personas que padecen alteraciones muchas veces no realizar esta clase de examen crítico. La terapia cognitiva las provee entonces las herramientas para evaluar sus pensamientos de una manera consciente y estructurada, especialmente cuando se sienten perturbados.

Aunque los pensamientos automáticos pareen surgir espontáneamente, una vez que el paciente identifica, una vez que las creencias subyacentes, se vuelven bastante predecibles.

Los pensamientos automáticos suelen ser breves, y el paciente a menudo está más consciente de la emoción que experimenta como consecuencia del pensamiento que de este en sí mismo. La emoción que experimenta el paciente está conectada de manera lógica con el contenido del pensamiento automático. Suelen aparecer en forma muy escueta, pero generalmente el paciente logra expresarlos en cuanto el terapeuta pregunta por el significado de ese pensamiento,

Pueden aparecer en forma verbal, visual o de ambas maneas.

Pueden evaluar según su validez y su utilidad. Un segundo tipo de pensamiento automático son adecuados, pero el paciente extrae de ellos conclusiones distorsionadas.

Un tercer tipo de pensamientos automáticos también correctos, pero decididamente disfuncionales.

La identificación de los pensamientos automáticos, correctos, su elevación y la manera más adaptativa d responder a ellos suele producir cambios positivos en las emociones.

Explicar los pensamientos automáticos a los pacientes

Pensamiento --> Emoción

Lo que uno piensa influye en lo que siente.  Veces e pensamiento no es correcto o es solo parcialmente correcto.

1.      Identificar los pensamientos automáticos

2.      Evaluar y reaccionar frente a los pensamientos automáticos

3.      Resolver problemas cuando los pensamientos son verdaderos

Indagar sobre los pensamientos automáticos

El primer procedimiento consiste en identificar los pensamientos automáticos que el paciente genera en la sesión. El segundo trata de investigar los pensamientos automáticos que el paciente ha tenido en situaciones problemáticas que se presentaron entre sesiones, por medio de la evocación, la imaginación, las dramatizaciones o el planteo de hipótesis.

Es oportuno trabajar sobre los pensamientos automáticos cuando el terapeuta observa un cambio en el estado anímico del paciente durante la sesión.

Identificar los pensamientos automáticos en una situación especifica

El terapeuta ayuda a la paciente a que vuelva a experimentar la situación tal como si estuviese ocurriendo en ese momento. Cuando note que ella se refiere a la escena en tiempo pasado, amablemente la guía pero que al relate en presente para lograr  que la experiencia más inmediata.

Si el paciente tiene dificultades para identificar pensamientos automáticos estamos en una situación interpersonal, el terapeuta puede ayudarlo a recrear la situación la situación por medio de una dramatización.

Identificar pensamientos automáticos adicionales

La paciente al comienzo tenía pensamientos automáticos respecto  a una situación específica. Luego comenzó a pensar acerca de su ansiedad y sus reacciones corporales. En muchos casos, estas reacciones secundarias pueden ser sumamente perturbadoras y pasar a formar parte de una situación molesta previa.

Identificación automática

El terapeuta puede ayudar a encontrar la situación más problemática presentándole una cantidad de problemas existentes, pidiéndole que los elimine de uno a uno y observando el grado de alivio que obtiene en cada caso.

Diferenciar entre pensamientos automáticos e interpretaciones

Cuando el  terapeuta indaga sobre los pensamientos automáticos del paciente, en realidad busca las palabras e imágenes exactas que han pasado por su mente. Sucede que muchos pacientes, hasta que reconocer esos pensamientos, e realidad se refieren a interpretaciones, que pueden o no reflejar el verdadero pensamiento.

Diferenciar entre pensamientos automáticos útiles y menos útiles

Los pensamientos automáticos relevantes suelen estar asociados con un marcado malestar. El terapeuta trata de determinar cuáles son aquellos pensamientos sobre los cuales se podrá trabajar de una manera más productiva.

Especificar pensamientos automáticos

Lo pacientes necesitan aprender a especifica las palabras exactas que pasan por su mente, para poder evaluarlas de una manera efectiva. El terapeuta ayuda amablemente para que identifique las palabras exactas que pasaron por su mente.

Reformular los pensamientos telegráficos

Los pacientes muchas veces refieren pensamientos automáticos sin expresarlos de manera completa.

Si el paciente no logra hacer explicito el pensamiento, el terapeuta puede hacer un nuevo intento proveyéndole un pensamiento opuesto.

Los pensamientos automáticos muchas veces se presentan en forma de pregunta y esa modalidad dificulta su evaluación.

Enseñar  a los pacientes a identificar sus pensamientos automáticos

El proceso comienza con el reconocimiento automático específicos en situaciones determinadas. La identificación de pensamientos automáticos es una tarea que resulta sencilla y natural a algunos pacientes mientras que a otros les presenta dificultades.