La conceptualización cognitiva
Es recomendable que el terapeuta comience
completando un Diagrama de Conceptualización Cognitiva en cuanto haya
recopilado los datos de los pensamientos automáticos típicos del paciente, sus
emociones, su comportamiento y/o sus creencias.
El diagrama representa entre otras cosas, la
relación entre creencias centrales, creencias intermedias y pensamientos
automáticos. Provee un mapa cognitivo de la psicopatología del paciente y ayuda
a organizar la multiplicidad de datos que presenta el paciente.
El terapeuta puede contar con datos para completar
sólo una parte del diagrama. En las siguientes sesiones, podrá controlar con el
paciente los datos provisorios o faltantes. El terapeuta puede compartir con el
paciente la conceptualización, con el propósito de lograr que comprenda el amplio
cuadro de sus dificultades.
Identificar las creencias intermedias
¿Cómo identifica el terapeuta las creencias
intermedias? Lo hace de la siguiente forma:
1.
Reconociendo las creencias que se presentan como pensamientos
automáticos.
2.
Proporcionando la primera parte de una presunción.
3.
Preguntando directamente sobre una regla o una actitud.
4. Usando
la técnica de la flecha hacía abajo.
5.
Analizando los pensamientos automáticos de un paciente, en busca de
temas comunes.
6.
Revisando un cuestionario sobre creencias que el paciente ha respondido.
Estrategias:
1. Primero
el paciente suele articular una creencia como un pensamiento automático
especialmente cuando está deprimido.
2. En
segundo lugar, el terapeuta puede lograr averiguar una presunción completa
enunciando la primera mitad.
3. En
tercer término, el terapeuta puede identificar una regla o una actitud
interrogando directamente al paciente.
4. En
cuarto lugar, más a menudo el terapeuta utiliza una cuarta técnica para
identificar las creencias intermedias. Se trata de la técnica de la flecha
hacía abajo.
5. Una
quinta manera de identificar creencias es buscar temas comunes en los
pensamientos automáticos que el paciente experimenta en situaciones diversas.
El terapeuta puede pedir a un paciente con buena capacidad de introspección,
que identifique un tema recurrente o que establezca una hipótesis acerca de una
creencia y reflexione sobre su validez.
6. Una
sexta manera de identificar creencias es preguntarle al paciente directamente.
Algunos pueden expresar sus creencias con mucha facilidad.
7.
Finalmente, se puede pedir al paciente que complete un cuestionario de
creencias como por ejemplo la Escala de Actitud Disfuncional.
En síntesis, el terapeuta puede identificar
creencias, tanto intermedias como centrales de diversas maneras:
•
Buscando la expresión de una creencia en un pensamiento automático.
•
Proporcionando una proposición condicional, que incluya una presunción y
pidiendo al paciente que complete la oración.
•
Preguntando directamente acerca de una regla.
•
Utilizando la técnica de la flecha hacia abajo.
•
Reconociendo un tema que aparezca de manera recurrente en los
pensamientos automáticos.
•
Preguntando al paciente acerca de su creencia.
•
Revisando un cuestionario de creencias.
Decidir si se debe modificar una creencia
Una vez que
se ha identificado una creencia, el terapeuta determina si se trata de una
creencia central o si es más bien periférica. Generalmente, para que la terapia
sea lo más eficaz posible, se limita a las creencias intermedias más
importantes. En general, el terapeuta no se dedica a la modificación de
creencias hasta el momento en que el paciente ha adquirido las herramientas
para identificar y modificar sus pensamientos automáticos y ha logrado un
cierto grado de alivio de sus síntomas.
Instruir a los pacientes acerca de las creencias
Una vez que se ha identificado una creencia
importante y se ha constatado que el paciente cree fuertemente en ella, el
terapeuta puede decidir instruirlo respecto de la naturaleza de las creencias
en general, usando una específica como ejemplo.
Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes
Una vez que se identifica una regla o una actitud,
el terapeuta puede usar la técnica de la flecha hacía abajo para acceder a su
significado.
Examinar las ventajas y desventajas de las creencias
A los pacientes les resulta útil analizar las
ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia. El terapeuta se
esfuerza por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las
desventajas.
Formular una nueva creencia
Antes de que
el terapeuta trate de modificar la creencia de un paciente, confirma que
se trata de una creencia central y fuerte, y bosqueja en su mente una creencia
más funcional y menos rígida, relacionada temáticamente con ella, pero que
pueda resultar en una mayor satisfacción para el paciente.
No la impone, sino que guía al paciente, usando el
cuestionamiento socrático para que construya una creencia alternativa, puede
además instruir al paciente respecto de la naturaleza de las creencias y/o
ayudar al paciente a evaluar las ventajas y desventajas de mantener la vieja
creencia.
Modificar creencias
Algunas creencias se pueden modificar fácilmente,
pero otras demandan un esfuerzo conjunto durante un período de tiempo. El
terapeuta continúa preguntando sobre la intensidad de una creencia dada
(0-100%) para evaluar si es necesario seguir trabajando sobre ella. Habitualmente
no es posible ni deseable reducir el grado de la creencia hasta el 0%. Por esto
es importante reconocer cuándo se debe dejar de trabajar sobre una idea.
Generalmente, se ha atenuado una creencia en una medida suficiente cuando el
paciente le adjudica menos de un 30% de credibilidad y cuando puede seguir
modificando su comportamiento aunque quede un remanente de la creencia. Para
modificar las creencias se utilizan técnicas semejantes a las que se utilizan
para modificar los pensamientos automáticos, aunque también se emplean algunas
técnicas adicionales, como las que se consignan a continuación:
1)
Cuestionario socrático.
2)
Experimentos conductuales.
3)
Continuum cognitivo.
4)
Dramatizaciones racionales-emocionales.
5)
Utilización de los demás como punto de referencia.
6) Actuar
“como sí”.
7) Expresión
de la propia experiencia.
Cuestionario socrático para la modificación de creencias
El terapeuta se vale del mismo tipo de preguntas que
se utilizan para evaluar los pensamientos automáticos.
Aún cuando el profesional ya haya logrado
identificar una creencia general, estas técnicas ayudan al paciente a
evaluarlas en el contexto de situaciones específicas. Esta especificidad colabora para que la evaluación
sea más concreta y significativa, y no tan abstracta e intelectual.
Experimentos conductuales para evaluar creencias
El terapeuta puede ayudar al paciente a diseñar una
prueba conductual para evaluar la validez de una creencia, tal como lo hace con
los pensamientos automáticos. Los experimentos conductuales, si se los diseña y
se los lleva a cabo adecuadamente, tienen más poder para modificar las
creencias del paciente que las técnicas verbales en el consultorio.
Continuum cognitivo para la modificación de creencias
Esta técnica resulta útil para modificar tanto
pensamientos automáticos como creencias que evidencian un pensamiento
polarizado. La técnica del continuum cognitivo a menudo resulta útil cuando el
paciente está evidenciando un pensamiento dicotómico. Como sucede con la mayor
parte de las técnicas, el terapeuta puede instruir al paciente para que la
utilice por su cuenta cuando sea oportuno.
Dramatización racional-emocional
Esta técnica también llamada punto y contrapunto, se
suele utilizar después de que el terapeuta ya ha probado otras técnicas. Es
particularmente útil cuando el paciente manifiesta que intelectualmente se da
cuenta de que una creencia es disfuncional, pero que emocionalmente o
visceralmente la sigue “sintiendo” como verdadera. El terapeuta en primer
término, le explica que van a llevar a cabo una dramatización en la cual el
paciente representará la parte “emocional “de su mente, que adhiere fuertemente
a la creencia, mientras que el terapeuta va a encarnar la parte “racional”.
En la segunda parte, intercambiarán los papeles, en
ambos segmentos, tanto el terapeuta como el paciente representan al paciente y
usarán ambos la palabra “yo”.
Cuando los pacientes reflexionan sobre las creencias
de otras personas, muchas veces logran establecer una distancia psicológica con
respecto de sus propias creencias disfuncionales. Comienzan entonces a percibir
una incoherencia entre lo que creen verdadero para ellos y lo que ven más
objetivamente en otras personas.
Actuar “como si”:
Los cambios en las creencias a menudo llevan a
cambios equivalentes en el comportamiento y estos a su vez, corresponden a
cambios en las creencias.
Si una creencia es bastante débil, es posible que el
paciente modifique un comportamiento dado rápida y fácilmente, sin necesidad de
demasiadas intervenciones cognitivas.
Usar la expresión de la propia experiencia para modificar las
creencias
Cuando el terapeuta expresa abiertamente su propia
experiencia y hace uso de este recurso en forma adecuada y juiciosa, puede
ayudar a algunos pacientes a ver sus problemas de una manera diferente.
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