Segunda sesión y siguientes: estructura y formato

En la segunda sesión se utiliza un formato que luego se repite en todas las sesiones siguientes.

El plan típico para aplicar desde la segunda sesión en adelante, es el que describimos a continuación:

1.     Breve actualización y control del estado de ánimo /y de las medicaciones, alcohol y/o uso de drogas, si es necesario).

2.     Revisión de la sesión anterior

3.     Planificación

4.     Revisión de  la tarea para el hogar

5.     Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas.

6.     Resumen final y retroalimentación.

*Se sugiere al terapeuta principiante, que se ciña lo más posible a la estructura de sesión mencionada.

Objetivos

·         Ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse

·         Comenzar a resolver problemas y reforzar el modelo cognitivo

·         Identificación de pensamientos automáticos

También continúa instruyendo a paciente respecto de la terapia cognitiva para que se ajuste a la estructura de la sesión, al trabajo conjunto, la retroalimentación al terapeuta y la consideración de sus experiencias pasadas y presentes a la luz del modelo cognitivo.

La preocupación fundamental es el fortalecimiento de la alianza terapéutica y el alivio de los síntomas.

Breve actualización y control del estado de ánimo (y la medicación).

El control del estado de ánimo suele ser breve y se lo puede combinar con una reseña de la semana. El terapeuta solicita una descripción subjetiva por parte del paciente y al controla con los puntajes de las pruebas objetivas. Si existe una discrepancia entre los resultados de las pruebas y el relato, interroga al paciente. También efectúa una rápida comparación entre los puntajes objetivos de las semanas precedentes y los de ese momento.

El breve control sobre los estados de ánimo y el examen de lo ocurrido en la semana proveen al terapeuta de diversas oportunidades. Puede demostrar su preocupación por lo que el paciente ha estado sintiendo durante la última semana y, juntos, controlan el progreso alcanzado durante la terapia. El terapeuta puede reconocer (y reforzar o modificar) las explicaciones del paciente para su mejoría o su falta de mejoría. También puede reforzar el modelo cognitivo, es decir, consolidar la noción de la influencia de los pensamientos sobre el estado de ánimo.

Si el paciente está tomando medicación por sus dificultades psicológicas,  el terapeuta controla brevemente el cumplimiento, los problemas, los efectos colaterales y otras cuestiones. Si el terapeuta no es el médico que efectúa las prescripciones, luego de pedir autorización al paciente, establece contacto periódicos con el profesional, para intercambiar información y sugerencias.

Puente desde la sesión anterior

El propósito de este breve ítem es controlar cual fue la percepción y comprensión del paciente acerca de la sesión anterior. Al saber que se le preguntara al respecto, el paciente se motiva para la siguiente sesión pensando en lo trabajado en la anterior. Si no logra recordar sus reacciones o los puntos más importantes de la sesión previa, el terapeuta y el paciente apelan a técnicas de resolución de problemas para que pueda recordar mejor lo trabajado en la sesión actual. El terapeuta puede sugerir el uso de un “Formulario Puente entre Sesiones”, que deberá ser completado para la siguiente sesión, mentalmente o por escrito.

FORMULARIO PUENTE ENTRE SESIONES 1.       ¿Qué punto importante tratamos en la sesión anterior? ¿Qué aprendió usted? (1-3 oraciones) 2.       ¿Hubo algo que le molestara en la sesión anterior? ¿Hay algo que le cueste manifestar? 3.       ¿Cuándo transcurrió la semana? ¿Cómo ha sido su estado de ánimo, comparándolo con el de otras semanas? (1-3 oraciones) 4.       ¿Sucedió esta semana algo que merezca la pena de ser discutido? (1-3 oraciones) 5.       ¿Qué problemas desea incluir en el plan? (1-3 oraciones) 6.       ¿Qué tareas hizo/no hizo? ¿Qué aprendió?

 

Establecer el plan

Generalmente el terapeuta asume la mayor responsabilidad en el planeamiento de las primeras sesiones y luego, en forma gradual, transfiere la responsabilidad al paciente. Es importante que el paciente aprenda las habilidades necesarias para armar su plan, de modo que pueda seguir valiéndose de ellas una vez finalizada la terapia.

A menudo los pacientes necesitan, al comienzo, que se lo incentive para que sugieran temas para el plan. En ocasiones no reconocen con exactitud qué cosa los han estado perturbando o no están seguros de cuáles son los temas adecuados. El terapeuta lo instruye para que planteen problemas que requieran alguna clase de ayuda para alcanzar la solución,

El terapeuta suele tratar de evitar que el paciente  se adentre en temas periféricos que no estaban incluidos en el plan y que no resulten prometedores para el avance en la sesión.

Revisión de las tareas del hogar

Diversos estudios sugieren que los pacientes que hacen regularmente sus tareas para el hogar mejoran más que aquellos que no lo hacen. Efectuar una revisión de las tareas para el hogar en casa sesión refuerza el comportamiento y pone de manifestó el valor de las efectuadas en la semana. Si las tareas no se controlan en las sesiones, el paciente comienza a creer que no son importantes, y el cumplimiento desciende significativamente.

Tratamiento de los problemas establecidos n el plan, asignación de nuevas tareas y resúmenes periódicos

En la mayoría de los casos el terapeuta pregunta al paciente con cuál de los temas del plan desea comenzar. De esta manera otorga al paciente la posibilidad de ser más activo y asertivo y le permite tomar más responsabilidades. En algunas ocasiones, el terapeuta asume la iniciativa de seleccionar algún punto particular del temario para comenzar, especialmente cuando considera que esta elección llevara a un mejor avance de la sesión.

o   Ítem No. 1 del plan

En esta primera parte, el terapeuta busca tener un panorama del problema. Sutilmente da a la paciente el modelo de cómo expresar el problema en una síntesis. Luego tratara de identificar los pensamientos automáticos del paciente, llevándolo a recordar una situación específica.

o   Ítem No.2 del plan

El paciente proporciona al paciente alguna información acerca del proceso de mejoría. Como acaba de finalizar con una parte de la sesión, primero efectúa una síntesis.

-          Síntesis periódicas

A lo largo de la sesión, el terapeuta realiza dos clases de resúmenes. La primera es una síntesis breve, que se lleva a cabo una vez completada a sesión, para que tanto el paciente como el terapeuta tengan una clara comprensión de lo que han logrado y de lo que harán a continuación.

Otro tipo de síntesis es la que se realiza sobre los contenidos que el paciente expone. En este caso, el terapeuta resume brevemente los aspectos centrales de las afirmaciones de paciente, tratando de usar sus mismas palabras.

Resumen final y retroalimentación

El terapeuta se abstiene de activar pensamientos negativos y perturbaciones en el paciente. En este caso, el objetivo es aclarar al paciente los puntos principales tratados durante la sesión de una manera sencilla.

Cuando el terapeuta siente que el paciente no ha expresado completamente lo que sintió durante la sesión, o si cree que el paciente se va sin una reflexión apropiada sobre lo que ha aprendido, puede pedirle que complete un informe de terapia, ya sea mentalmente o escrito.

Tercera sesión y posteriores

Las sesiones posteriores mantienen la misma  estructura que la segunda sesión. El contenido varía según los problemas y objetivos del paciente y os propósitos del terapeuta.

El terapeuta al comienzo se hace cargo de gran parte de las sugerencias para el plan de cada sesión, ayudando al paciente a identificar y modificar los pensamientos automáticos, diseñando las tareas que se asignan y resumiendo la sesión. A medida que la terapia progresa, se produce una gradual transferencia de las responsabilidades al paciente.

También, gradualmente, se va pasando el énfasis inicial sobre los pensamientos automáticos a un trabajo tanto sobre estos pensamientos como sobre las creencias subyacentes. Se va poniendo énfasis en los cambios de comportamiento.

El terapeuta escribe en la hoja de notas los temas que se ha planificado antes de cada sesión, pero está preparado para eliminar ítems si es necesario. Mientras el paciente le informa acerca su estado de ánimo, revisa lo ocurrido n la semana y especifica los temas por tratar, el terapeuta piensa el objetivo o los objetivos de la sesión.

El terapeuta toma notas de la sesión con el objeto de profundizar la conceptualización, mantenerse al tanto de lo que se trabaja y planificar futuras sesiones. También conserva copia de las notas que toma el paciente. Resulta útil que las notas del  terapeuta contengan los temas que se han trabajado, los pensamientos y creencias y la fuerza de la creencia inicial de ellos, como así también de las intervenciones practicadas en la sesión, el éxito relativo de estas, los nuevos pensamientos y creencias que se han estructurado y el grado de creencia de ellas. Se deben consignar además las tareas para el hogar asignadas y los temas planificados para futuras sesiones. Hasta los terapeutas experimentados tienen dificultades para recordar todos estos datos si no cuentan con notas escritas.